Mau lapor ke Pokja PBB untuk kasus Penghilangan Paksa?

Formulir untuk Mengirimkan Komunikasi tentang Korban Penghilangan Paksa

Penting: Bagian yang diberi tanda (*) wajib diisi.
Catatan: Selain mengisi data yang wajib di isi, cantumkan juga tanda “bersifat rahasia” pada informasi lainnya yang diperlukan

KASUS YANG DILAPORKAN OLEH ORGANISASI:
Harap diperhatikan bahwa jika suatu kasus dilaporkan kepada Kelompok Kerja oleh suatu organisasi, maka organisasi tersebut berwenang melaksanakan tindak lanjut pada masing-masing kasus dengan menyampaikan informasi Pemerintah kepada keluarga korban dari Kelompok Kerja dan dari keluarga korban ke Kelompok Kerja sampai sejauh mana korban tersebut ditentukan statusnya. Dalam hal tersebut, nyatakan juga apakah keluarga korban yang melaporkan telah memberikan persetujuan secara langsung bahwa kasus tersebut dilaporkan oleh organisasi Anda kepada Kelompok Kerja demi untuk kepentingan mereka dan apakah organisasi Anda dapat memberikan tindak lanjut mengenai informasi antara keluarga korban dan Kelompok Kerja.

*Apakah persetujuan keluarga korban diberikan secara langsung kepada organisasi Anda untuk melaporkan kasus ini:

Ya, keluarga korban memberikan persetujuan secara langsung ____ Tidak ada persetujuan dari keluarga korban ___

*Apabila kasus ini dilaporkan oleh organisasi . Apakah organisasi mampu menjadi jembatan informasi antara keluarga korban dan Kelompok Kerja: Ya _____ Tidak____

1. Indentifikasi korban penghilangan paksa:
(a) Nama Keluarga (*): ........................................................................................................
(b) Nama Depan (*): ............................................................................................................
(c) Jenis kelamin: __ Laki-laki / __ perempuan
(d) Tanggal lahir: ......................................................................................................................
(e) Identifikasi dokumen:........................................................... Nr: ......................................
Tanggal kejadian: .................................... Tempat kejadian: …………………………………
(f) Alamat: ................................................................................................
...........................................................................................................................................
(g) Penduduk pribumi: __ ya / __ tidak
(h) Hamil: __ ya / __ tidak

2. Tanggal dimana peristiwa penghilangan paksa terjadi (minimal bulan dan tahun kejadian) (*):

Tanggal peristiwa penghilangan paksa: .........................................................................................................

3.Tempat penangkapan atau penyiksaan, atau tempat terakhir kali korban penghilangan paksa masih bisa ditemuis (*):
Lokasi (jika memungkinkan sebutkan nama jalan, kota, provinsi, atau informasi lainnya yang relevan) : ....................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

4. Kekuatan/Satuan (Negara atau atas perintah negara) sebagai yang dianggap bertanggungjawab atas peristiwa penghilangan s(*):
(a) Jika pelaku diyakini sebagai aparat negara, silahkan tentukan (militer, polisi, orang berseragam atau berpakaian sipil, aparat keamanan, pangkat dan peranan, dsb) dan menyatakan mengapa mereka diyakini untuk bertanggung jawab; berikan penjelasan sejelas mungkin:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

(b) Apabila identifikasi sebagai aparat negara tidak memungkinkan, mengapa Anda yakin bahwa pemerintah atau seseorang yang bersangkutan dengan perintah negara harus bertanggung jawab atas peristiwa tersebut?
................................................. .................. .................. ......................................................................
................................................................... .................. .................. ....................................................

(c) Apabila ada sakti atas peristiwa tersebut, sebutkanlah nama2nama mereka. Apabila mereka meminta tak disebutkan namanya, nyatakan saja apa hubungannya dengan korban, apakah sebagai anggota keluarga, orang yang sedang lewat di tenpat kejadian, dsb; apabila terdapat suatu bukti, jelaskanlah dengan cermat:
……………………...............................................................................................................................
……………………...............................................................................................................................


5. Tindakan yang diambil keluarga korban atau pihak lainnya untuk mengadukan keberadaan si korban (meminta keterangan dari kepolisian, penjara, KOMNASHAM, badan hukum, dsb.) (*):
(a) Nyatakan bahwa pengaduan telah diajukan mengenai data-data tentang kapan, oleh siapa, dan sebelumnya organ yang mana.
................................................................................................................... ................ .........................
.......................................................................................................... ....................................................
................. .............................................................................................................................................

(b) Langkah-langkah lainnya yang diambil:
..................................................... ........................................................................................................
...................... .................. ................................................................................................... ................
.................................. .................. ....................................................................................... ................

(c) Apabila tidak memungkinkan adanya tindakan, ungkapkanlah apa alasannya:
..................................................... ........................................................................................................
..................................................... ........................................................................................................
..................................................... ........................................................................................................
6. Identitas orang atau organisasi yang mengirimkan laporan atas peristiwa (*):
(a) Nama Keluarga:................................................................................................................................
(b) Nama Depan:............................................. …………......................................................................
(c) Hubungan dengan korban penghilangan paksa: ..............................................................................
(d) Organisasi (apabila sesuai, lihat juga berikut ini):...........................................................................
(e) Alamat (no. telp, fax, e-mail): ................................................................................... ..............
..................................................... ........................................................................................................
(f) Apakah identitas Anda ingin dirahasiakan
Ya, rahasiakanlah identitas saya: _____
Tidak, identitas saya tidak perlu dirahasiakan: _______

Informasi Tambahan untuk kasus
Silahkan nyatakan informasi lainnya yang relevan untuk kasus tersebut yang belum diungkapkan dalam pertanyaan sebelumnya. Apabila data yang wajib di isi, yang bertanda (*) tidak mampu dijawab, silahkan ungkapkan alasannya di bagian berikut ini.
..................................................... ........................................................................................................
..................................................... ........................................................................................................
..................................................... ........................................................................................................
..................................................... ........................................................................................................
..................................................... ........................................................................................................






Tanggal:

Tanda tangan pelapor:


Alamat yang dituju untuk mengirim laporan:

e-mail: wgeid@ohchr.org
fax: 4122 917 9006, attn: WGEID
post: WGEID
OHCHR, Palais des Nations
8-14 Avenue de la Paix
CH-1211 Geneva 10
Switzerland